Raskaus ja vajaatoiminta

 
Moni ihminen ei ole tietoinen että raskausaikana kilpirauhasen tulisi kiihdyttää toimintaansa jopa 50%.
Kilpirauhasen piilevä ja varsinainen vajaatoiminta ovat riski lapselle mikäli sairautta ei hoideta.
Kilpirauhashormoni on alkionkehityksen, sikiön kasvun ja ennen kaikkea sikiön aivojen kehittymisen kannalta tärkeä.

Pienehkössä tutkimuksessa äidin seerumin alle 10. persentiilin T4v-pitoisuus 12. raskausviikolla liittyi lapsen psykomotorisen kehityksen heikkoihin testituloksiin kymmenen kuukauden iässä (Pop ym. 1999), ja yli 25 000 raskauteen kohdistuneessa tutkimuksessa 7–9-vuotiaiden lasten älykkyysosamäärä oli pienempi, jos äidillä oli toisella raskauskolmanneksella hoitamaton hypotyreoosi (Haddow ym. 1999).Lähde

Kilpirauhasen toiminnan häiriöt vaikuttavat hedelmällisyyteen

Hypotyreoosi. Kilpirauhasen normaali toiminta on naisen hedelmällisyyden kannalta oleellista. Hypotyreoosi heikentää libidoa ja hankaloittaa munasolun irtoamista ovulaatiossa, ja yli 70 % sitä potevien naisten kierroista on anovulatorisia (Roti ym. 1996). Kuukautiskierron luteaalivaiheen progesteronituotanto jää niukaksi, minkä seurauksena kohdun limakalvon proliferaatio ei esty ja kuukautisvuodot ovat runsaat ja epäsäännölliset. Syynä saattaa olla hyperprolaktinemia ja aivolisäkkeen LH-erityksen heikkeneminen, ja ääritapauksissa munasarjat kuihtuvat ja kuukautiskierto loppuu. Hedelmällisyys huonontuu hypotyreoosissa selvästi, ja keskenmenoja esiintyy tavallista enemmän. Seerumin gonadotropiinipitoisuudet ovat yleensä mitattaessa normaalit, mutta sekä estrogeenien että androgeenien aineenvaihdunta on muuttunut (Larsen ym. 1998). Estrogeeniaineenvaihdunnassa estriolin tuotanto lisääntyy. Sukupuolihormoneita sitovan globuliinin (SHBG) pitoisuus seerumissa pienenee, ja sen johdosta veren kokonaisestradioli- ja kokonaistestosteronipitoisuudet ovat pienet, mutta vastaavien vapaiden ja bioaktiivisten hormoniosuuksien pitoisuudet voivat olla suurentuneet.Lähde

Kilpirauhasen toimintahäiriöt ovat yleisiä, ja valtaosa potilaista on naisia. Raskauden aikaisen hypertyreoosin prevalenssi on arviolta 0,1–0,4 %, hypotyreoosin 0,3–0,5 % ja subkliinisen hypotyreoosin 2–3 % .Arviolta 1–2 % kaikista raskaana olevista naisista saa hypotyreoosiin korvaushoitoa. Kohonneita seerumin tyreoideaperoksidaasivasta-aineita (S-TPO-va) kroonisen eutyreoottisen autoimmuunityreoidiitin merkkinä voidaan osoittaa jopa 5–15 %:lla raskaana olevista naisista .
Viime vuosina on kiinnitetty yhä enemmän huomiota siihen, miten kilpirauhasen toimintahäiriö vaikuttaa naisen hedelmällisyyteen, raskauden kulkuun ja sikiön kehitykseen. Hoitamaton raskauden aikainen hypertyreoosi lisää raskausmyrkytyksen vaaraa ja keskenmenoriskiä. Siihen voi liittyä sikiön huono kasvu ja lapsen alhainen syntymäpaino. Sekä lievä (subkliininen) että varsinainen hypotyreoosi heikentävät naisen hedelmällisyyttä. Hoitamaton raskauden aikainen hypotyreoosi lisää niin ikään keskenmenon ja ennenaikaisen synnytyksen riskiä ja altistaa lapsen alhaiselle syntymäpainolle. Hoitamattomaan raskauden aikaiseen subkliiniseen ja varsinaiseen hypotyreoosiin on myös liitetty
jälkeläisen pienentynyt älykkyysosamäärä . Tuoreen tutkimuksen mukaan myös eutyreoottinen krooninen autoimmuunityreoidiitti lisää keskenmenon ja ennenaikaisen synnytyksen riskiä. Lähde C.Schalin-Jäntti 2008, kilpirauhassairaudet ja raskaus.

Raskauden aikana kilpirauhashormonin tarve suurenee n. 30-50%, joten tyroksiinin annos on syytä arvioida raskauden alettua ja seurata läpi raskauden säännöllisesti.

Hypotyreoosi raskauden aikana

Eutyreoottinen autoimmuunityreoidiitti ja subkliininen hypotyreoosi. Kilpirauhasvasta-aineita esiintyy ilman kilpirauhasen toimintahäiriöitäkin (eutyreoottinen autoimmuunityreoidiitti) 3–14 %:lla odottavista äideistä (Glinoer 1997). Tällöin kilpirauhanen ei aina kykene lisäämään hormonituotantoaan raskauden edellyttämässä määrin, ja hypotyreoosi saattaa kehittyä loppuraskaudessa jopa joka toiselle näistä äideistä. Tämä voi osaltaan selittää ennenaikaisten synnytysten merkitsevästi lisääntyneen osuuden näillä naisilla (Glinoer 1997). Siten kilpirauhasvasta-aineiden toteaminen eutyreoottisellakin nuorella naisella puoltaisi jopa tyroksiinihoitoa jo raskautta suunniteltaessa ja raskauden aikana.
Subkliinista hypotyreoosia (suurentunut seerumin TSH-arvo mutta normaali T4v-pitoisuus) on kuvattu esiintyvän 2–3 %:ssa alkuraskauksista. Noin 40 % näistä tapauksista johtunee autoimmuunityreoidiitista ja noin 25 % kilpirauhasatrofiasta (Klein ym. 1991, Glinoer 1997). Tila ei liene raskauden ennusteen kannalta kovin vaarallinen (Davis ym. 1988, Glinoer 1997) ja se saattaa olla tilapäinenkin (Roti ym. 1996), mutta varminta on hoitaa nämäkin potilaat eutyreoottisiksi (normaali TSH) raskauden aikana. Toisen raskauskolmanneksen subkliiniseen hypotyreoosiin, jota ei ole hoidettu tyroksiinilääkityksellä, on tuoreessa tutkimuksessa liittynyt lapsen pienentynyt älykkyysosamäärä 7–9 vuoden iässä (Haddow ym. 1999). Tämäkin puoltaa eutyreoosiin pyrkimistä.Lähde

Virallinen ohje raskausajan seurantaan on seuraava:

Tarkista TSH ja T4v ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana.

Lisää tarvittaessa tyroksiinin päiväannosta 25–50 mikrogrammaa (0,025-0,05mg)  4–6 viikon välein, kunnes TSH on viitealueella.

Jos TSH-arvo on ensimmäisessä tarkistuksessa viitealueen ylärajalla, tarkista se vielä toisen raskauskolmanneksen aikana. Muuten TSH määritetään myöhemmin vain tarvittaessa (äidillä kilpirauhasvasta-aineita, anemia, raskauden kulku epänormaali).

Viitearvojen sisällä pysyminen voi riittää “terveelle ihmiselle”, kuitenkin kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavalla saattaa olla rajutkin oireet jos TSH on yli 2.

Virallisessa ohjeessa vain on yksi aukko: On aivan normaalia että raskauden alussa TSH laskee ja mikäli seurataan vain TSH:a  niin ei ole mitään tietoa elimistön tyroksiinin määrästä. Kuten on jo huomattu monen potilaan kohdalla, kaikilla TSH ei nouse ennenkö T4V on ehtinyt rajusti laskea. Onneksi nykyään suurinosa lääkäreistä seuraa myös T4V arvoa raskauden aikana eikä tuudittauduta siihen kivikautiseen ohjeeseen.

Raskaus

Tyroksiinin (T4) tarve lisääntyy raskauden aikana . Tämän takia odottavan äidin kilpirauhanen joutuu koetukselle. Lisääntynyt tyroksiinin tarve selittyy tyroksiinia sitovan globuliinin (TBG) määrän lisääntymisellä, suuremmalla kilpirauhashormonien jakautumistilavuudella sekä istukan kiihtyneellä T4:n kuljetuksella sikiöön ja hajottamisella . Terve kilpirauhanen pystyy kompensoimaan tämän tuottamalla keskimäärin 50 % enemmän tyroksiinia raskauden aikana. Lievää kilpirauhasen vajaatoimintaa potevalla naisella tyroksiinin tuotanto on jo valmiiksi hieman häiriintynyt, minkä takia tila voi syventyä varsinaiseksi hypotyreoosiksi raskauden aikana. Korvaushoitoa saavan hypotyreoosipotilaan tyroksiiniannosta pitää vastaavasti suurentaa raskauden ajaksi.
Lähde C.Schalin-Jäntti 2008, kilpirauhassairaudet ja raskaus.

Vaikutus sikiöön

Riittävä tyroksiinipitoisuus on välttämätön sikiön keuhkojen, luuston ja ennen kaikkea aivojen normaalille kehitykselle . Sikiö on riippuvainen äidin tyroksiinipitoisuudesta ennen kaikkea alkuraskaudessa. Sikiön oma kilpirauhanen alkaa kerätä jodia viikolla 10–12, mutta oma kilpirauhashormonien tuotanto käynnistyy vasta noin viikolla 20 .
Jodi, tyroksiini, TSH-reseptorivasta-aineet (TSHRAb) ja tyreostaatit siirtyvät kaikki äidistä sikiöön. Tyroksiinin siirtyminen äidistä sikiöön on kuitenkin rajallista, eikä esimerkiksi riitä estämään hypotyreoosin kehittymistä vastasyntyneellä, jolta oma kilpirauhanen puuttuu. TSH ei siirry äidistä sikiöön.
Lähde C.Schalin-Jäntti 2008, kilpirauhassairaudet ja raskaus.

Riskit

Hoitamattomaan hypotyreoosiin liittyy heikentynyt hedelmällisyys, vaikka se ei poissulje raskautta. Abalovichin ym. tutkimuksessa 35 % hypotyreoosista kärsivistä naisista tuli
raskaaksi ilman tyroksiinihoitoa, heistä 11 %:lla oli varsinainen ja 89 %:lla subkliininen hypotyreoosi (22). Hoitamattomaan raskauden aikaiseen hypotyreoosiin liittyy useita komplikaatioita, äidin hypertensio, istukan irtoaminen, synnytyksen jälkeiset vuodot, keskenmeno, ennenaikainen synnytys, lapsen matala syntymäpaino ja jälkeläisen neuropsykologiset häiriöt ja oppimisvaikeudet.Riski on suurempi varsinaisessa kuin subkliinisessa hypotyreoosissa.Asianmukaisesti toteutettu tyroksiinihoito vähentää merkitsevästi riskejä.
Lähde C.Schalin-Jäntti 2008, kilpirauhassairaudet ja raskaus.

Hypotyreoosin hoito

Tyroksiinin tarve suurenee heti alkuraskaudessa, minkä takia on ehdotettu tyroksiiniannoksen lisäämistä 25 µg:lla vuorokaudessa heti, kun korvaushoidossa oleva hypotyreoosipotilaan raskaus on tiedossa. Raskauden aikana tarvitaan keskimäärin 30–50 % suurempaa tyroksiiniannosta.
Jos hypotyreoosin taustalla on totaalityreoidektomia, tarvitaan annoksen suurentamista keskimää-
rin enemmän kuin autoimmuunityreoidiitissa, jossa toimivaa kilpirauhaskudosta voi vielä olla jäljellä. Tyroksiini otetaan aamulla yhtenä annoksena noin 10 minuuttia ennen aamupalaa. Rautalääkitys tai kalsiumlisä vähentää tyroksiinin imeytymistä samanaikaisesti otettuna, ja tulee nauttia vasta muutama tunti tyroksiinin oton jälkeen.Jos raskaana olevalla naisella todetaan hypotyreoosi, tyroksiinikorvaushoito aloitetaan suoraan 100–150 µg:lla vuorokaudessa (noin 1,8 µg/vrk/kg). Vaikeassa hypotyreoosissa voidaan tarvittaessa antaa kaksinkertainen annos muutaman päivän ajan. S-TSH tarkistetaan ensimmäisen kerran 4 viikon kuluttua. Tämän jälkeen suositellaan STSH:n tarkistus 6–8 viikon välein läpi raskauden, myös niillä naisilla, joilla korvaushoito oli käytössä jo ennen raskaaksi tulemista. Raskauden jälkeen palataan entiseen tai arvioituun ylläpitoannokseen.
Lähde C.Schalin-Jäntti 2008, kilpirauhassairaudet ja raskaus.

193 thoughts on “Raskaus ja vajaatoiminta

  1. Moi, Minulla on ikää 40+ raskautta yritellään ja jo vuoden ollut olo, että kropassa jotain vikaa. Kilpirauhasarvoista mitattu TSH ja T4 kolme kertaa vuoden sisään ja vuosi sitten Tsh oli 2,2. Lokakuussa 2,7 ja nyt 3,5. T4 arvot vuosi sitten 13, lokakuussa 13,8 ja nyt 14,4. Meillä on aika lapsettomuuspolille helmikuussa, mutta alkoi ahdistamaan tuo TSH. Pitäisikö pyrkiä johonkin endolle tai muulle lääkärille jo ennen sitä. Tämä stressihän ei varsinaisesti helpota tätä prosessia. Kiitos jo etukäteen kommenteista!

    1. anteeksi että vastaus on kestänyt,oman vauva-arjen myötä en ole jaksanut olla täällä kun oma kilpirauhanen meni rankalle liikatoiminnalle.
      lapsettomuushoidoissa suosittelevat että tsh olisi alle 2,5 mutta ei tähän yleensä muut lääkäri puutu vain se hoitava lääkäri jos näin haluaa.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.